פוליסת ביטוח סיעודי — פרטית או קבוצתית — נועדה בדיוק לרגע שבו אדם מפסיק להסתדר לבד. בפועל, רבות מהתביעות נדחות על סמך הערכות תפקוד מטעם החברה. אנחנו מלווים את המשפחה גם מול הביטוח הלאומי (גמלת סיעוד) וגם מול חברת הביטוח — כי אלה שתי זכויות נפרדות שמצטברות.
הזכאות לתגמולי סיעוד נקבעת ברוב הפוליסות לפי מבחן תפקודי — יכולתו של המבוטח לבצע בכוחות עצמו את פעולות היומיום (ADL): לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט בסוגרים ולנוע בבית. אי־יכולת לבצע מספר פעולות, כקבוע בפוליסה, מקימה זכאות.
עילה נפרדת ומקבילה היא תשישות נפש — פגיעה קוגניטיבית (כגון דמנציה) הדורשת השגחה — גם כאשר המבוטח עצמאי פיזית.
גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי ותגמולי הפוליסה הפרטית אינם תלויים זה בזה: ניתן — וכדאי — לתבוע את שניהם. המבחנים דומים אך לא זהים, וההערכה מתבצעת על ידי גורמים שונים. משפחה שמנהלת רק חזית אחת משאירה כסף על השולחן.
גם פוליסות קבוצתיות ותיקות (למשל דרך קופת חולים או מקום עבודה) עשויות להקנות זכויות — שווה לאתר ולבדוק כל פוליסה שקיימת.
חברת הביטוח שולחת מעריך מטעמה לבדוק את המבוטח. כמו בהערכת התלות של הביטוח הלאומי, גם כאן מבוגרים רבים ״מתגייסים״ ומציגים תפקוד טוב מהמציאות — והתוצאה היא דחייה. נוכחות בני משפחה, תיאור התפקוד האמיתי ותיעוד רפואי ותפקודי עדכני הם קריטיים.
להערכת התביעה שלך וייעוץ ראשוני
